La enfermedad de las válvulas del corazón: la epidemia silenciosa

Por Dr. Jorge Solís

En las últimas décadas se han producido grandes avances en la cardiología, tanto en la investigación como en el diagnóstico, tratamiento e incluso en la concienciación social, gracias a la difusión en medios de comunicación.

Este último punto se ha centrado fundamentalmente en dar a conocer los factores de riesgo relacionados con el infarto, las arritmias o las causas que llevan a la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, nos estamos dejando fuera de los focos de la información una patología cardiaca ciega a los ojos de la población y que supone una auténtica epidemia silenciosa, las enfermedades de las válvulas de corazón, las valvulopatías. Palabras como estenosis aórtica, insuficiencia mitral o válvula tricúspide son términos desconocidos que, cuando se pronuncian en la consulta, sorprenden al paciente y sus familiares.

¿Qué son las válvulas del corazón?

Las válvulas del corazón actúan como puertas que al abrirse permiten el paso del flujo sanguíneo de una cavidad a otra del corazón o su salida hacia el resto del organismo.

Cuando pierden su capacidad para cerrarse correctamente, lo llamamos insuficiencia, y cuando no abren correctamente, estenosis. Son aquellas estenosis o insuficiencias severas las causantes de los síntomas, como la falta de aire, cansancio, mareo o dolor torácico. Esta pérdida de capacidad funcional aumenta la dependencia y la exclusión social de estas personas.

¿Qué sabemos de las valvulopatías?

Sabemos que las valvulopatías son más prevalentes en personas mayores de 65 años (15% de la población), llegando al 30% en mayores de 85 años. Teniendo en cuenta que para el año 2040 se estima que el 20% de la población europea tendrá una edad superior a 65 años, debemos estar preparados para hacer frente a la demanda sanitaria que ello supone. La causa principal de la enfermedad es la degeneración valvular como consecuencia de la calcificación relacionada con la edad. Hoy en día, su mecanismo se desconoce, pero varios estudios han demostrado que la activación de varias proteínas está implicada en la formación de calcio valvular.

Como en cualquier otra patología, la prevención es la clave para evitar las principales complicaciones relacionadas con las valvulopatías. En este caso, puede ser relativamente sencillo, ya que consiste en incluir en la exploración física la auscultación cardiaca sistemática de la población más añosa. De esta forma, identificamos aquellos pacientes que requieren una técnica de imagen del corazón que podría confirmar el tipo y grado de severidad de la enfermedad. La estenosis de la válvula aórtica es la patología valvular más frecuente, siendo fácil identificarla mediante la auscultación, lo que facilita las campañas de prevención.

Aunque hemos comentado que la mayoría de los pacientes con valvulopatías tienen una edad avanzada, existen dos condiciones que pueden dar lugar al desarrollo en población joven. Por un lado, las enfermedades congénitas, fundamentalmente la ‘válvula aórtica bicúspide’, que puede causar una disfunción precoz de la válvula, incluso en la edad infantil o en adultos jóvenes.

Por otro lado, el prolapso valvular mitral, presente en el 2-3% de la población y con un comportamiento benigno en la mayoría de los casos, sigue siendo la primera causa de cirugía cardiaca sobre esta válvula. Aunque se suele diagnosticar en torno a la quinta década de la vida, también se puede desarrollar precozmente. En el año 2015, gracias a una colaboración internacional, en la que participaron dos cardiólogos españoles (Dra. Leticia Fernandez-Friera y el Dr. Jorge Solís), se publicó por primera vez, en la prestigiosa revista ‘Nature’, que el prolapso mitral puede tener una causa genética, que determina que se herede de una generación a otra. En ambas patologías, también es posible hacer una prevención precoz, lo que afianza la importancia de la auscultación cardiaca en el ‘screening’ de la enfermedad valvular.

Una vez detectada, ¿cuál es el siguiente paso?

El grado de afectación se confirma y analiza mediante la ecocardiografía. Una primera aproximación mediante ecografía más sencilla (‘ecocardioscopia’) la podría realizar hoy en día un médico no cardiólogo con acceso a esta tecnología y con un entrenamiento sencillo; podrían tener la capacidad de diferenciar entre una válvula normal y otra con patología.

Para establecer la causa de la enfermedad y la severidad son necesarios equipos avanzados de ecocardiografía realizados por cardiólogos expertos. Con la combinación de la información anatómica y del grado de severidad estableceremos el seguimiento y pronóstico de la enfermedad. Así, las válvulas con escasa afectación de su anatomía, con estenosis o insuficiencia ligera, tendrán un buen pronóstico. Aquellas válvulas con gran afectación anatómica y una lesión moderada o severa suelen requerir reparación o recambio valvular a corto-medio plazo.

Debido a la complejidad de las enfermedades valvulares, las ‘Guías europeas de valvulopatías del 2017’ supusieron un paso definitivo para la definición y creación de las unidades de valvulopatías. En este documento y las guías posteriores del 2021, establecen la necesidad de trabajar en equipo entre cardiólogos y resto de especialidades implicadas en el proceso valvular (cirujanos cardiovasculares, anestesistas, geriatras, internistas o médicos de atención primera). Este tipo de unidades estarían enfocadas en las valvulopatías más complejas, que requieren de un seguimiento más personalizado, la utilización de técnicas de imagen más avanzadas (TC-cardiaco, resonancia cardiaca, ecocardiografía tridimensional) y en las que el trabajo en equipo es clave para indicar el momento exacto del intervencionismo, ya que no existe una opción farmacológica en las valvulopatías.

La Unidad de Valvulopatías del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario 12 de Octubre, con más de dos mil pacientes en seguimiento, se ha convertido en referencia nacional, gracias al esfuerzo organizativo que está permitiendo hacer frente a la avalancha de pacientes valvulares, en una de las poblaciones más envejecidas de la capital y que es un fiel reflejo de la situación que nos encontraremos en las próximas décadas.

Hacia procedimientos minimalistas

Hasta hace algo más de una década, el tratamiento convencional consistía en la cirugía abierta convencional; hoy en día, parte de estos procedimientos se realizan por parte del cardiólogo intervencionista a través de acceso vascular, sin necesidad de abrir el tórax (procedimientos percutáneos). Entre estos, destaca el tratamiento de la estenosis aórtica mediante TAVI (reemplazo de la válvula aórtica transcatéter), técnica que se utiliza en pacientes cada vez más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico. Aunque este tipo de procedimiento se está extendiendo rápidamente al resto de válvulas, la cirugía cardiaca sigue siendo fundamental en el tratamiento de las valvulopatías y su labor se está incorporando a los procedimientos percutáneos.

En cualquier tipo de intervencionismo, las técnicas de imagen avanzadas, entre las que destaca la ecocardiografía tridimensional, son claves para la planificación previa, minimizando el riesgo de improvisación en el implante o reparación valvular. En los procedimientos percutáneos, también es necesario guiar al equipo que realiza la intervención, mediante ecocardiografía transesofágica, actuando como un equipo en el que el cardiólogo enfocado en la imagen se convierte en los ojos del cardiólogo intervencionista.

Concienciación social del problema

Existe una coalición europea denominada Structural Heart Disease Coalition (SHD Coalition) que reúne a expertos, incluidos líderes de opinión clave en valvulopatías, asociación de pacientes, políticos y representantes de la industria, que está intentando conseguir una mayor concienciación del problema en todos los ámbitos para disminuir la carga de la enfermedad y mejorar la salud de estos pacientes.

También existen otras iniciativas como la Semana Europea de la Concienciación de las Valvupatías, que se celebra en septiembre en Europa, y el Día de la Concienciación de las Valvulopatías en EEUU y Canadá, que se celebra el 22 de febrero. Ambas son ejemplo claro del camino a seguir para la concienciación social que nos lleve a una prevención precoz, que aunque no evita el desarrollo de la enfermedad, es clave para evitar sus complicaciones y para elegir el momento idóneo de la intervención.